في يوم ......... بتمام الساعة .......... الموافق ............. من شهر .................. لسنة ................. ميلادية.

حضر لدي أنا ............ بصفتي .............. السيد................ المفوض بالتوقيع عن الشركة الدائنة/....................... المسجلة لدى دائرة مراقبة الشركات تحت الرقم ( ) بتاريخ ......... وطلب إلي أن أنظم عليه سنداً لسداد الدين لصالح المدين السيد ............ المسجل لدينا في السجل التجاري للأفراد تحت الرقم ( ) بتاريخ ............ ويتضمن ما هو آت:

1- اقر بأنني استوفيت كامل مبلغ الدين/ أو أقر بأنني استوفيت مبلغ .......... من الدين الموثق لديكم بموجب سند الدين رقم ( ).

2- مبلغ الدين القائم: - رقما (             )، كتابة

3- القيمة المسددة من مبلغ الدين:- رقما (           )، كتابة

الدائن/ المفوض بالتوقيع عن الشركة

الاسم : ......................

الرقم الوطني ......................

معلومات الاثبات الشخصي:.....................

اسم الشركة .......................

رقم الشركة ..................

تاريخ تسجيل الشركة ................

الاسم التجاري للشركة ان وجد................

الرقم الوطني للمنشأة ...................

العنوان المعتمد للتبليغ :.........................

الهاتف: .... ......